HEEADSS RAPID QUESTIONNAIRE FOR 10-24 YEARS OLD
(Questions on Home, Education, Employment, Activities, Substance Use, Reproductive Health)
Division
Select Division
Davao de Oro (Compostela Valley)
Davao del Norte
Davao del Sur
Davao Occidental
Davao Oriental
City of Mati
Davao City
Region
Tagum City
School Name
Select School
First Name
Optional
Middle Name
Last Name
Optional
Gender
Female
Male
Ang Checklist na ito ay pinunan sa/noong:
Hospital
Lying-In
NGO Clinic
Rural Health Unit
School
U4U Session
Usapang Barkadahan
UsapanTeenMoms
Youth Congress
atbp.
Katayuan
Walang Asawa
May Asawa, Kasal
Live-in, Hindi Kasal
Trabaho
Estudyante
Nagtatrabaho
Estudyante at Nagtatrabaho
Tirahan
Sagutin ng tapat ang mga sumusunod na katanungan.
Ang sagot ay CONFIDENTIAL
#
QUESTIONNAIRE
Oo
Hindi
1
Ikaw ba ay nakararanas ng pananakit o pananakot sa inyong tahanan/Bahay?
2
May mga pagkakataon ba na pinag-isipan mong maglayas o umalis na ng inyong Bahay?
3
Nakaranas ka ba ng bullying at pananakit sa paaralan o sa trabaho?
4
May pagkakataon ba na seryoso mong naisip na wakasan na iyong buhya?
5
Naninigarilyo ka ba?
6
Umiinom ka ba ng alak?
7
Nakakita ka na ba ng mga ipinagbabawal na "gamut" of drugs?
8
Ikaw ba ay nakaranas ng magka boyfriend/girlfriends?
9
Ikaw ba ay nakaranas ng makipag sex o makipagtalik?
10
Nakaranas ka ba na ikaw ay pinilit makipag sex?
11
Ikaw ba ay nakaranas nang mabuntis, o makabuntis?
SUBMIT QUESTIONNAIRE
